Aanmelden Vroeghulp Zuidoost Brabant

Aanmelden bij Vroeghulp kan telefonisch of met behulp van het aanmeldformulier dat u hieronder kunt invullen.

Vul dit formulier zo compleet mogelijk in. Als u sommige vragen niet (helemaal) kunt beantwoorden, geef dit dan aan bij het antwoord.
Na invulling van dit formulier neemt de intaker van Vroeghulp zo snel mogelijk contact op met ouders om te bepalen of bespreking in team Vroeghulp gewenst is en om extra informatie te verzamelen. Het streven is om binnen 10 werkdagen na ontvangst van het aanmeldformulier met u contact op te nemen. Alle onderdelen gemarkeerd met een * zijn vereist.

Naam kind *


Geboortedatum kind *


Geslacht *



Adres *


Postcode *


Woonplaats *


E-mailadres ouders


Telefoonnummer ouders *


Verwezen door *
Voor Vroeghulp is een officiële verwijzing nodig van een arts of gemeentelijk wijkteam (bijv. WIJeindhoven, CJG of CMD). Geef hier aan wie in dit geval de verwijzer is.


Aanmelding door *



Reden van aanmelding en achtergrond
Het Vroeghulpteam wil een zo compleet mogelijk beeld van het kind/gezin en de hulpvraag. Na aanmelding via dit formulier volgt een telefonische intake en mogelijk een huisbezoek. Indien advies van het Vroeghulpteam gewenst is, gebruikt het team zoveel mogelijk van alle relevante (onderzoeks)gegevens die beschikbaar zijn. In de vragen hieronder kunt u aangeven wat de reden van aanmelding is, de achtergrondsituatie schetsen en ons laten weten bij elke instanties/zorgverleners informatie kan worden opgevraagd indien bespreking er daadwerkelijk een Vroeghulptraject wordt opgestart. Als u sommige vragen niet (helemaal) kunt beantwoorden, geef dit dan aan in het antwoord. Tijdens de intake kunnen zaken worden verduidelijkt.

Beschrijf hier de reden van aanmelding / situatieschets *


Wat is de hulpvraag van kind / gezin? *


Namen en leeftijden gezinsleden *


Zijn er binnen het gezin relevante bijzonderheden, bijvoorbeeld echtscheiding, psychische of lichamelijke aandoeningen, leerproblemen of is er sprake van een bijzondere gezinssituatie? Indien ja, noem deze hieronder.


Om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van het kind, beschikt team Vroeghulp graag over alle relevante (onderzoeks)gegevens die al bekend zijn. Daarom wordt bij alle instanties/zorgverleners die informatie hebben over het kind informatie opgevraagd, met toestemming van de ouders. Vink hieronder aan om welke instanties/zorgverleners dit gaat.












Geef van de hierboven aangevinkte instanties/zorgverleners de contactgegevens (naam, telefoonnummer en e-mailadres)


Opmerkingen



Wij gebruiken cookies op onze web site. Sommigen zijn essentieel voor het correct functioneren van de site, terwijl anderen ons helpen om de site en gebruikerservaring te verbeteren (tracking cookies). U kan zelf kiezen of u deze cookies wil toestaan of niet. Let op dat als u onze cookies weigert mogelijk niet alle functies van de site beschikbaar zijn.

Ok Weigeren
Meer informatie

Contact

Vroeghulp is telefonisch te bereiken op werkdagen van 9.00 uur – 17.00 uur op telefoonnummer:

088 - 0031 414

E-mail: vroeghulp@ggdbzo.nl

 

Vroeghulp Zuidoost Brabant is ondergebracht bij:

GGD Brabant-Zuidoost
Postbus 8684
5605 KR Eindhoven

 

Wij gebruiken cookies op onze web site. Sommigen zijn essentieel voor het correct functioneren van de site, terwijl anderen ons helpen om de site en gebruikerservaring te verbeteren (tracking cookies). U kan zelf kiezen of u deze cookies wil toestaan of niet. Let op dat als u onze cookies weigert mogelijk niet alle functies van de site beschikbaar zijn.

Ok Weigeren
Meer informatie